DI ANSELMO TERMINELLI Sono stati pubblicati in Gazzetta Ufficiale ma ci vorrà ancora molto tempo prima che siano realmente erogati. Soprattutto perché mancano le risorse. Intanto le prestazioni hanno subito pesanti tagli, sopratutto quelle per i malati cronici
I nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea) stanno generando tanta confusione tra i malati. Il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 è stato appena pubblicato in Gazzetta Ufficiale (n.65 del 18 marzo 2017 - Supplemento ordinario n.15) ed è entrato in vigore il 19 marzo. Ma per l'erogazione reale delle nuove prestazioni introdotte dal provvedimento bisognerà attendere ancora. Probabilmente almeno la fine dell'anno.
Sono necessari infatti ulteriori accordi tra Stato e Regioni, quindi altri decreti attuativi, la cui approvazione si prospetta piuttosto lunga e complessa.

Con i nuovi tagli, i Lea vanno in soffitta

Il motivo principale di questa gran confusione è di carattere essenzialmente economico. Le risorse dedicate dalla legge di stabilità 2016 (800 milioni) sono considerate dalle Regioni - che dovranno poi applicare la nuova normativa - insufficienti. «Per noi servirebbero 1,5 miliardi», ha dichiarato il coordinatore degli assessori regionali alle Finanze, Massimo Garavaglia, lo scorso 14 febbraio nel corso di una audizione in Commissione Sanità del Senato. Quest'anno, poi, il finanziamento da parte dello Stato al Servizio sanitario nazionale (Ssn)ha subito ulteriori tagli. Dai 113 miliardi previsti si è passati a 112,578. Tenendo presente i vincoli di spesa già stabiliti (1 miliardo per i farmaci innovativi, 400 milioni per il rinnovo dei contratti del personale, 75 milioni per le stabilizzazioni dei precari e 100 milioni per i vaccini), il destino dei nuovi Lea quale sarà? Saranno «mandati praticamente in soffitta», ha denunciato Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva.

Prestazioni molto costose per le regioni

I nuovi Lea non aggiungono alcuna nuova prestazione che interessi ampie fasce di malati. Piuttosto, estendono su tutto il territorio nazionale alcune prestazioni che sono già erogate in singole Regioni. Ciò significa che alcune Regioni dovranno sostenere, praticamente con un finanziamento aggiuntivo minimo, spese molto alte. Come nel caso, per esempio, dell'adroterapia, una forma non invasiva di radioterapia contro i tumori, il cui costo per ciclo terapeutico sia aggira intorno ai 26.500 euro. Attualmente questa costosa prestazione è erogata con ticket solo per i cittadini di Lombardia ed Emilia Romagna. L'introduzione nel resto delle Regioni comporta un costo non indifferente. Stesso discorso vale per la procreazione medicalmente assistita e per altre prestazioni ancora.

I conti non tornano

Per finanziare i nuovi Lea, quindi, non sono sufficienti neanche gli 800 milioni messi sul piatto dal Governo lo scorso anno. Per le Regioni, come già detto, occorrono invece almeno 1,5 miliardi, anche se il costo complessivo per una reale erogazione uniforme su tutto il territorio nazionale si aggira intorno ai tre miliardi. Per il ministero della Salute, invece, l'impatto netto della loro applicazione, si legge nella relazione tecnica, sarebbe di 771,8 milioni di euro. A questo conteggio i tecnici del ministero sono giunti, specifica la relazione, prevedendo un'erogazione basata sull'appropriatezza, scontando tutte le prestazioni attualmente erogate dal Ssn e introducendo ulteriori nuovi ticket a carico dei cittadini, stimati per complessivi 60,4 milioni.

Ma, in premessa, la stessa relazione riconosce che «la valutazione dell'impatto economico-finanziario è stata fatta tenendo conto della natura innovativa dei fenomeni coinvolti che solo limitatamente sono misurabili e/o stimabili con le informazioni ad oggi disponibili». Quindi i conti non tornano. Proprio per questo motivo le Regioni hanno chiesto, come conditio sine qua non per l'estensione dei nuovi Lea e quindi per sottoscrivere gli accordi attuativi del provvedimento, un «adeguato finanziamento». Il ministro Lorenzin, al contrario, ha sempre assicurato che le risorse disponibili sono sufficienti. In questo "balletto di cifre" tra Stato e Regioni, «non vorrei che il ministro Lorenzin, di cui apprezzo la tenacia - ha ipotizzato in una recente nota il senatore Luigi d'Ambrosio Lettieri, membro della Commissione Sanità di Palazzo Madama - si stia trasformando in una specie di scudo protettivo per le audaci e indifendibili decisioni del ministero dell'Economia e della Finanza. Più famelico di risorse che in passato, oggi il Mef va disperatamente alla ricerca di fondi per coprire poste di bilancio che, neanche a dirlo, vengono coperte, come al solito, con fondi sottratti ancora una volta alla sanità e, dunque, alla tutela della salute dei cittadini. La confusione regna sovrana».

La favola dei criteri di uniformità

Una delle criticità "storiche" dei Lea è stata sempre la difficoltà di una loro erogazione omogenea e uniforme su tutto il territorio nazionale. Il monitoraggio annuale, la "Griglia Lea", redatto con informazioni fornite dalle stesse Regioni, evidenzia una Italia a macchie di leopardo. Praticamente ci sono aree della Penisola, anche nelle stesse cosiddette "Regioni adempienti", i cui cittadini non possono accedere neanche a semplici prestazioni "salva vita". Una gravissima criticità, questa, mai affrontata con determinazione ed è causa di una mobilità sanitaria non indifferente non solo all'interno di una stessa Regione, ma anche e sopratutto tra Regioni. Con questo aggiornamento, arrivato dopo ben 16 anni, si sperava almeno che questa iniquità venisse superata. Invece, continuerà a rimanere purtroppo identica, come è stata fino a oggi. Il testo del Dpcm a tale proposito è infatti molto vago. «Generico» è stato definito dalla relazione del Servizio studi del Parlamento in quanto non stabilisce alcuna data certa per gli accordi tra Stato e Regioni in merito all'erogazione uniforme delle prestazioni (art.64, c.1). Questo significa che, se non ci saranno gli "adeguati finanziamenti" chiesti dalle Regioni, molte prestazioni probabilmente non saranno mai erogate in ampie aree della Penisola. «Siamo alle solite – hanno dichiarato in un comunicato stampa congiunto i segretari confederali di Cgil, Cisl e Uil, Rossana Dettori, Maurizio Bernava e Silvana Roseto - da una parte si annunciano più servizi e prestazioni per i cittadini, ma nei fatti continua l'impoverimento e l'arretramento del sistema sanitario».

Lea: livelli "essenziali" o di "emergenza"?

Scorrendo le varie prestazioni contenute nelle tabelle e nomenclatori allegati al Dpcm, si ha l'impressione che i Lea da "essenziali" siano stati trasformati in prestazioni di "emergenza". Del resto la vocale "e" dell'acronimo non cambia. Ciò si nota sopratutto osservando le prestazioni per le patologie più comuni inserite nei nuovi nomenclatori e tabelle, quali quelle croniche, che interessano milioni di cittadini. In quasi tutte le malattie croniche allo stadio iniziale, infatti, i nuovi Lea non riconoscono la cura e addirittura in alcuni casi considerano "non appropriata" l'erogazione della prestazione (allegati 4, 4B, 8). Tanto che lo stesso concetto di "appropriatezza" introdotto con questo provvedimento, sembra essere più di natura economica che clinica. Non si tratta infatti di quella appropriatezza di esclusiva competenza del medico, il quale osserva se una metodica e/o una terapia, considerando le reazioni che causano, sono appropriate o meno per quel singolo malato. L'appropriatezza declinata dal Dpcm è di fatto un vero e proprio razionamento dei servizi. Per esempio, è stata soppressa la cura per gli stadi iniziali dell'ipertensione «da cui discende - evidenzia il Servizio studi del Parlamento - una spesa rilevante per la sua larghissima diffusione». Oppure è stata abolita la prescrizione delle scarpe ortopediche e dei plantari, «non perché sono inutili – evidenzia ancora Tonino Aceti – ma perché sono prescritti troppo». E ancora: non è stata inserita la costosa telemedicina, prevista dal Piano nazionale della cronicità, utile per il monitoraggio domiciliare dei tantissimi cittadini affetti anche da gravi patologie cardiovascolari e altre malattie croniche.

Un caso concreto

Questa "appropriatezza", stabilita probabilmente a tavolino e non davanti al malato, riguarda anche la decisione di trasferire in ambulatorio alcune prestazioni che fino a oggi rientravano nell'assistenza ospedaliera. Trasferimento previsto, a differenza dei lunghi e vaghi tempi scanditi per l'entrata a regime delle nuove prestazioni, per il 15 marzo. Avete letto bene: praticamente quattro giorni prima dell'entrata in vigore del decreto!

Entro questa data le Regioni avrebbero dovuto adottare adeguate misure per incentivare il trasferimento di prestazioni chirurgiche e mediche, la cui erogazione oggi è considerata «ad alto rischio di non appropriatezza», rispettivamente dal regime day surgery (art.41, allegato 6B) e dal day hospital (art.43) a quello ambulatoriale. Mentre entro il 31 marzo dovranno avviare il trasferimento in regime di day hospital di oltre cento patologie che fino a oggi prevedevano generalmente un ricovero ospedaliero ordinario (art.39, allegato 6A).

Il trasferimento al regime ambulatoriale comporterà, tra l'altro, per i cittadini un aumento dei ticket stimato in 18,1 milioni, compresi nei complessivi 60,4 milioni. Il trasferimento di queste prestazioni era stato deciso con il Patto per la Salute 2012-2014, ma le Regioni, pur perdendo la riscossione del ticket, hanno sempre rimandato. Del resto, pensando a un caso concreto emerge una certa difficoltà etica, e forse anche clinica, di applicazione. Per una vecchietta che deve sottoporsi in un ospedale di una provincia del Mezzogiorno all'amputazione di un dito del piede (allegato 6B), per esempio, che cosa è più appropriato un intervento eseguito in day surgery o in ambulatorio?

Tempi lunghi con scadenze vaghe e generiche

I tempi per l'entrata a regime dei nuovi Lea potrebbero essere molto lunghi. L'unica data certa stabilita dal provvedimento, riguarda il nuovo elenco delle malattie rare che sarà attivo intorno la metà di settembre, cioè dopo 180 giorni dall'entrata in vigore del Dpcm (art.54 c.4, allegato 7). Per il resto sono necessari accordi tra Stato e Regioni, le cui date di sottoscrizione non sono stabilite dal provvedimento. Senza risorse aggiuntive, però, è molto difficile che le Regioni, come hanno più volte dichiarato, possano sottoscrivere accordi in bianco.

Ma con il Dpcm in vigore cosa succederà? Per questo periodo di transizione – la cui durata è quindi difficile da stabilire - è stato previsto un elenco (allegato 8-bis) che comprende tutte le prestazioni specialistiche erogate attualmente. Praticamente continuano a rimanere in vigore i vecchi Lea del 2001.

Allora tanto rumore per nulla? Purtroppo sembra proprio così...