DOCTOR 33- Sono state appena emanate congiuntamente dall'American college of physicians (Acp) e dall'American academy of family physicians (Aafp). La raccomandazione principale, classificata come forte e con prove di alta qualità, è di iniziare il trattamento nei soggetti che hanno una Pas persistente =/> 150 mmHg allo scopo di raggiungere un obiettivo < 150 mmHg così da ridurre il rischio di ictus, eventi cardiaci e morte. «Le prove hanno dimostrato che qualsiasi beneficio aggiuntivo derivante da un controllo pressorio aggressivo è di lieve entità» commenta in un comunicato Nitin S. Damle, presidente Acp «con risultati non costanti nei vari outcomes». Peraltro, secondo le stesse Lg, in alcuni casi si dovrebbe prendere in considerazione un target sistolico inferiore. In particolare, qualora il paziente abbia un'anamnesi positiva per ictus o attacco ischemico transitorio oppure presenti un elevato rischio cardiovascolare (Cv), occorre valutare se iniziare o potenziare la terapia farmacologica per arrivare a una Pas < 140 mmHg al fine di ridurre il rischio di ictus ed eventi cardiaci. Si fa notare, comunque, che questa raccomandazione è stata valutata come debole e con prove di moderata qualità. Le Lg specificano che un alto rischio Cv accomuna in genere i pazienti con diabete, malattie vascolari, sindrome metabolica, malattia renale cronica e i soggetti più anziani. Anche l'onere dei costi per il paziente devono essere discussi con l'interessato, sottolineano le Lg. «Quando si prescrive la terapia farmacologica, i medici dovrebbero selezionare, oltre a farmaci branded, formulazioni generiche che hanno un'efficacia simile, costi ridotti e, quindi, favoriscono una migliore aderenza» scrivono gli autori del documento, sotto la supervisione di Amir Qaseem, direttore del comitato Acp per le Lg. Viene poi raccomandato che i medici discutano periodicamente con il paziente i potenziali rischi e benefici di specifici target pressori e infine si ricorda la nota sindrome da "camice bianco" che può alterare i valori della pressione arteriosa; di conseguenza gli autori esortano i clinici ad assicurarsi di stare effettuando le misure più accurate possibili nel corso del tempo, prima di modificare qualsiasi piano terapeutico. Migliorare il controllo pressorio in questa popolazione di pazienti può ridurre in modo consistente la morbilità e la mortalità. Lo sostengono, in un editoriale di accompagnamento (2), Michael Pignone, del dipartimento di Medicina della Dell Medical School di Austin (Università del Texas), e Anthony J. Viera, del dipartimento di Medicina di famiglia della University of North Carolina a Chapel Hill. Più in dettaglio, Pignone e Viera affermano che - con la pubblicazione delle nuove Lg Acp/Aafp, i medici che intendono implementare programmi preventivi di alto valore, dovrebbero intraprendere i seguenti passi: 1) offrire una misurazione accurata della pressione arteriosa effettuata da uno staff ben addestrato al quale offrire un training per il monitoraggio ambulatoriale o domiciliare; 2) valutare routinariamente il rischio Cv nei pazienti di età > 40 anni e in alcuni individui più giovani con importanti fattori di rischio; 3) istruire i fornitori di cure a un decision making condiviso per il trattamento dell'ipertensione; 4) creare un registro per monitorare i pazienti ipertesi; 5) utilizzare misure di follow-up supplementari extra-visita per i pazienti con ipertensione da moderata a severa.

1] Ann Intern Med, 2017 Jan 17. doi: 10.7326/M16-1785 [Epub ahead of print] http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus